Tratamento dos Cálculos Urinários - Instituto Lithos

Tratamento dos Cálculos Urinários

Após a conduta inicial para controle do quadro agudo da cólica renal, devemos prosseguir no tratamento definitivo do cálculo urinário, que engloba medidas comportamentais, tratamento conservador e/ou tratamento cirúrgico, a depender do tipo, tamanho e localização da litíase no trato urinário.
Principais técnicas e indicações:

Para o tratamento dos cálculos renais, podemos optar pelas seguintes formas de tratamento:
- Cálculos menores que 20 mm, localizados nos cálices superiores e médios – LEOC ou ureterorrenolitotripsia flexível com laser.
- Cálculos maiores que 20 mm, localizados nos cálices superiores e médios – NLPC.
- Cálculos menores que 15 mm, localizados nos cálices inferiores – LEOC ou ureterorrenolitotripsia flexível com laser.
- Cálculos maiores que 15 mm, localizados nos cálices inferiores – NLPC.
- Cálculos grandes (> 2.500 mm2) ou coraliformes – NLPC ou nefrolitotomia anatrófica.

Para o tratamento dos cálculos ureterais, podemos optar pelas seguintes formas de tratamento:
- Cálculos menores que 15 mm, localizados no ureter proximal – LEOC ou ureterorrenolitotripsia (flexível ou semi-rígido)
- Cálculos maiores que 20 mm, localizados no ureter proximal – ureterolitotomia laparoscópica ou laparotômica.
- Cálculos menores que 15 mm, localizados no ureter médio e distal – ureterorrenolitotripsia (flexível ou semi-rígido)
- Cálculos maiores que 20 mm, localizados no ureter proximal – ureterolitotomia laparoscópica ou laparotômica.

Para o tratamento dos cálculos vesicais, podemos optar pelas seguintes formas de tratamento:
- Cálculos menores que 20 mm – cistolitotripsia por via endoscópica (cistolitotripsia transuretral)
- Cálculos maiores que 40 mm ou múltiplos cálculos – cistolitotomia por via aberta (laparotomia) ou por laparoscopia.
Medidas Gerais

Várias medidas são indicadas aos doentes com litíase, independentemente dos fatores de risco subjacentes. Uma medida de fundamental importância é a adequada hidratação. O aumento da ingestão hídrica com consequente aumento do volume urinário pode diminuir o risco de litíase na população em geral em até 40%. O objetivo desta medida é simples: a maior ingestão hídrica estará associada a um maior volume urinário que diminuirá a saturação urinária, principalmente dos componentes formadores de cálculo como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico.

Vale lembrar que a ingestão hídrica deve ser individualizada de acordo com a massa corporal e estimativa de perda corpórea de água. A orientação nutricional e dietética é também uma das mais importantes estratégias no combate a litíase renal. Sabendo que os cálculos de cálcio são os mais frequentemente encontrados, o foco deve ser voltado para a redução do cálcio na urina. Durante muito tempo estimulava-se uma dieta restrita em cálcio, entretanto, hoje em dia já foi comprovado, por mecanismos de compensação, que dietas restritivas de cálcio podem levar a um estímulo maior na formação de cálculos.

Com a redução do cálcio na porção final do intestino delgado, ocorre aumento da absorção de oxalato e, consequentemente, maior concentração do oxalato na urina, que culmina coma formação aumentada de litíase de oxalato de cálcio. Conclui-se então que a dieta com ingestão moderada de cálcio apresenta-se como mais adequada. Outros agentes importantes nesse cenário são o sódio e as proteínas de origem animal. Há uma correlação direta na filtração renal entre consumo de sódio e aumento de cálcio na urina.

Já as proteínas de origem animal levam a uma sobrecarga ácida na composição urinária, reduzindo compostos como o citrato, que previne a formação de alguns cálculos. A obesidade também é igualmente importante, esta acarreta diversas alterações urinárias favorecendo a formação de litíase, como redução do pH urinário, o aumento da excreção urinária de sódio, oxalato, cálcio e ácido úrico.

Pontos importantes:
Principais medidas comportamentais no tratamento dos cálculos urinários:

- Ingestão suficiente de líquidos para produzir pelo menos 2 litros de urina por dia, pois isto aumenta o fluxo urinário e reduz a concentração de solutos urinários.
- Limitar proteína animal na dieta.
- Limitar o sódio na dieta. O sódio baixo na dieta pode melhorar a absorção proximal tanto do sódio como do cálcio, levando a redução da excreção urinária de cálcio.
- Aumentar ingestão na dieta de potássio.
- Limitar a ingestão na dieta de oxalato e vitamina C.
O tratamento intervencionista dos cálculos urinários passou por diversas mudanças nas últimas décadas. Dor, dilatação do trato urinário e infecção constituem as principais indicações de tratamento cirúrgico. Diversas são as opções de tratamento à disposição do urologista na atualidade, que são escolhidas de acordo com o tamanho, tipo e localização dos cálculos.

Principais Procedimentos
- Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO);
- Dissolução Química dos Cálculos;
- Cirurgia Endoscópica (Ureterorrenolitotripsia semi-rígida e flexível);
- Cirurgia Percutânea;
- Cirurgia Aberta.

Fatores que influenciam o tratamento:
- Localização – rim (pelve ou cálices), ureter ou bexiga;
- Tamanho;
- Anatomia;
- Fatores relacionados ao paciente.
A fragmentação do cálculo por ondas de choque aplicadas externamente ao paciente se firmou como um dos principais métodos de tratamento da litíase renal, em decorrência dos resultados obtidos, segurança e baixa invasividade. Entretanto, os resultados são limitados ao passo que a taxa de sucesso é inversamente proporcional ao tamanho do cálculo. Outros fatores como densidade do cálculo e obesidade são fundamentais para predizer o sucesso da LECO. Quais as contraindicações da LECO:
- Gravidez, pelos efeitos potenciais no feto;
- Síndrome hemorrágica, que deve ser compensada pelo menos 24 horas antes e 48 horas depois do tratamento;
- Infecção urinária não tratada;
- Malformações ósseas graves;
- Obesidade importante;
- Aneurismas arteriais nas proximidades do cálculo;
- Obstrução anatômica distal ao cálculo.
O desenvolvimento de aparelhos endourológicos cada vez menores e de fácil manuseio tem tornado atrativa a realização dos procedimentos menos invasivos. Apesar da falta de uniformidade na literatura, é tido como consenso prático que cálculos menores que 2 cm podem e devem ser tratado por via endoscópica enquanto cálculos maiores que 4 cm podem ser abordados por via percutânea, aberta ou por laparoscópica.

A Ureteroscopia semi-rígida é o método de eleição para o tratamento de cálculos em ureter médio e distal (próximos à bexiga) com altas taxas de sucesso. Este é se trata de um procedimento endoscópico em que se fragmenta e se extrai os cálculos com auxílio de instrumentos de fragmentação (litotridor ou laser). No caso de cálculos em localização mais alta no ureter (perto do rim) e cálculos renais, os aparelhos semi-rígidos não conseguem ter bom acesso, sendo necessários aparelhos chamados de flexíveis, pois permitem uma melhor manipulação e acesso aos diversos pontos do sistema coletor, garantindo uma maior taxa de sucesso no tratamento.

Estes procedimentos são geralmente de curta duração e trazem pouquíssimos sintomas no pós-operatório, fazendo com que os pacientes recebam alta bem precoce e retorno rápido às atividades normais.
A Nefrolitotripsia percutânea vem substituindo o tratamento de cirurgia aberta dos cálculos renais. Ela é realizada através de uma pequena incisão pontual na região lombar (acesso percutâneo), pela qual é realizada a introdução de outro aparelho endoscópico diretamente no rim, com acesso fácil aos cálculos renais e fragmentação dos mesmos. Esta técnica geralmente é utilizada para pacientes com cálculos mais volumosos (principalmente os maiores de 2 cm), cálculos de grande dureza e de difícil acesso anatômico com as técnicas endoscópicas citadas anteriormente.
A cirurgia aberta para tratamento dos cálculos renais tem sido cada vez menos utilizada com advento das técnicas minimamente invasivas (endoscópicas e percutâneas). Geralmente estão indicadas apenas para casos desafiadores, onde todas as outras técnicas falharam, como para cálculos extremamente volumosos (chamados de coraliformes), sistema coletores com anatomia complexa e pacientes com grande obesidade.